Zdravstveni sustav neuralgična je točka Vladina ponekad komičnog baratanja rješenjima za enigmu usklađivanja mastriški nametnute fiskalne konsolidacije i priželjkivanog ekonomskog rasta. Nakon neuspjelog plana da oživi poduzetničku klimu snižavanjem stope doprinosa za zdravstveno osiguranje s 15% na 13%, na redu je tzv. masterplan. Ovaj plan racionalizacije bolničkog sustava garniran skupo plaćenom francuskom konzultantskom analitikom za cilj ima dodatno osnažiti viziju zastarijevanja zdravstva kao bezuvjetnog javnog servisa.

Prezentacija “Nacionalnog plana razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u RH 2014.-2016.”, popularnog masterplana, formalno nas je uvela u sljedeću fazu reforme zdravstvenog sustava započete još devedesetih. Predstavljanjem održanim 18. ožujka 2014. javnost je upoznata s rezultatima analize bolničkog sustava konzultantske kuće Conseil Santé, koja bi trebala omogućiti, prema kriterijima Svjetske banke, efikasnije poslovanje bolnica u RH. Kao i Vladin plan provedbe mjera fiskalne konsolidacije, čije je uostalom i poglavlje, masterplan obiluje pojmovima popularnima u političkom diskursu posljednjih godina. Često spominjanje fleksibilizacije (bolnica i resursa), konsolidacije (bolnica i resursa) i integracije (bolnica i resursa) nedvosmislen je znak da je nacionalni plan unatoč naslovu samo još jedna mjera štednje. Štoviše, metode i promjene predložene u masterplanu u nekim aspektima podsjećaju na one koje su krajem osamdesetih pod istim isprikama konačno gurnule američko zdravstvo u propast.

Plan razvoja hrvatskih bolnica počiva na dva temelja: supsidijarnosti i funkcionalnoj integraciji. Supsidijarnost označava prijelaz s modela koji počiva na akutnim bolničkim kapacitetima na model koji će biti u stanju veći dio zadataka obaviti na razini primarne zdravstvene zaštite i dnevnih bolnica. Na prvi pogled, sama je ideja iznenađujuće smislena, a sličan se model mogao naći i u prijedlozima nekih ovdašnjih kritičara hrvatskog zdravstvenog sustava. Na primjer, Dražen Gorjanski u nizu svojih radova predlaže sličan preustroj bolničkog sustava – s jednom bitnom razlikom. Gorjanski, naime, za razliku od konzultanata, opisuje uvjete koje je potrebno zadovoljiti ne bi li reorganizacija bila uspješna. Masterplan, s druge strane, ostavlja puno mjesta spekulacijama i pitanjima bez odgovora. Hoće li se i na koji način pripremiti medicinske sestre, tehničare i liječnike na radikalnu promjenu radnog konteksta? Hoće li, na koji način i u kojem roku, bolnička infrastruktura biti prilagođena radu dnevnih bolnica? Hoće li se, i na koji način, to moći financirati? Ravnomjerno raspoređivanje pacijenata sukladno potrebama kakvo predlaže masterplan moglo bi zaživjeti samo ukoliko promjene u zdravstvu budu popraćene puno širim, sistemskim promjenama, koje bi omogućile prelazak na stav kakvog Gorjanski priželjkuje, po kojemu cilj zdravstvenog sustava nije profit ili ušteda, već zdravlje građana. Sudeći prema dosadašnjim postupcima Ministarstva zdravlja, razumno je pretpostaviti da do takvih promjena neće doći i da će prilikom provođenja masterplana svi napori biti usmjereni na obuzdavanje troškova.

Ključan proces bit će racionalizacija bolničkih kapaciteta, koju se planira provesti istim sredstvom na dva fronta. S jedne strane, doći će do rezanja akutnih kreveta, dok će se s druge srezati prosječno vrijeme provedeno u postelji za otprilike 30%. Mantra je ministarstva kako će ugasla akutna mjesta nadoknaditi dnevna, palijativna i ona za dugotrajno liječenje, što bi ujedno trebalo bolje odgovarati demografskim prognozama. Međutim, prema planu nisu ukinuta baš sva mjesta nadomještena novima. Samo na području Zapadne regije projicirano je stanje umanjeno za stotinjak mjesta. Takav bi rez mogli objasniti jedino kvalitativni i kvantitativni pokazatelji poboljšanja zdravlja stanovnika, kojima se nažalost ne možemo pohvaliti. Slično tome, vremensko bi se ograničavanje boravka u bolnici teoretski moglo prihvatiti uz kvalitetne dopunske mehanizme, recimo sveobuhvatne i dostupne kućne njege. Pretežito privatiziran, potkapacitiran i nedovoljno koordiniran sustav kućne njege u Hrvatskoj već sada dovodi do situacije gdje se osobi tek izašloj iz bolnice u velikom broju slučajeva ne uspijeva osigurati optimalna skrb. Izostane li u tom segmentu sustavna podrška, nakon predloženih promjena možemo očekivati samo pogoršanje i veći teret za obitelji oboljelih. Pritom treba uzeti u obzir da većina onih koji će se naći u ulozi pružatelja njege nije osposobljena za provođenje stručne medicinske njege (što uvećava opasnost od komplikacija i rehospitalizacije), da mnogima nije omogućen dugotrajan izostanak s radnog mjesta zbog bolesti u obitelji (što uvećava rizik dodatnog priljeva na zavod za zapošljavanje), te da njegu još uvijek nalazimo pretežito u sferi ženskog rada (zbog čega žene, uz tradicionalno nepovoljnije radne uvjete i brigu za kućanstvo, mogu očekivati dodatno opterećenje na ovom polju). Osim što pokazuje da čak i kratkoročno predložene mjere štednje imaju potencijala dovesti do dijametralno suprotnog učinka, opisani je razvoj događaja klasičan uvod u začarani krug lošeg zdravlja, loše ustrojenog zdravstvenog sustava i deteriorizacije materijalnih uvjeta, odnosno siromaštva.

Drugi stup masterplana, integracija, već godinama je lajtmotiv reformi zdravstva u RH. U 2008. svjedočili smo velikoj reformi hitne medicinske pomoći; 2010. stvorena je mreža zagrebačkih bolnica; početkom ove godine spojene su OB Varaždin, SB za kronične bolesti Novi Marof i bolnica za plućne bolesti i TB u Klenovniku, opće bolnice u Pakracu i Požegi, te bolnice u Slavonskom Brodu i Novoj Gradiški; sada se takozvano umrežavanje želi provesti i na nacionalnoj razini. Iz prošlih primjera možemo naslutiti moguće ishode masterplana. Na primjer, spajanje nekolicine zagrebačkih bolnica pokazalo je do koje mjere djelovanje odozgo, bez uključivanja subjekata promjene u raspravu, može biti nekonstruktivno. Posebno se pamti spajanje klinike Vuk Vrhovac i KB Merkur, koje su integrirane – izgledno je – jer su fizički bile odijeljene tek ogradom. Pokazalo se kako ta vrsta blizine ipak nije dovoljna za kvalitetno objedinjavanje kapaciteta: šok za bolnice bio je velik, financijske prednosti postupka do danas nisu uvjerljivo dokazane, a vrijedi spomenuti i da je analiza plana pokrenuta tek nakon što je spajanje provedeno. Ukoliko integracija fizički bliskih ustanova nije polučila željene rezultate, postavlja se pitanje je li opravdano očekivati bolje ishode od integracije udaljenih bolnica, pogotovo kada je njihov doprinos osmišljanju promjena sveden na prikupljanje papirologije.

Funkcionalna bi integracija osim administrativnom centralizacijom uštedu trebala donijeti i fleksibilizacijom rada. Iako su posljedice fleksibilizacije već notorne u drugim sektorima, u zdravstvu one mogu stvoriti neopisivi kaos, što možemo naučiti iz reforme hitne pomoći 2008., s kojom je fleksibilizacija uvedena indirektno i na mala vrata. Te su godine na državnoj i županijskoj razini osnovani Zavodi za hitnu medicinu, kojima je (trebala biti) povjerena koordinacija timova hitne medicinske pomoći, dok je sanitetski prijevoz ostao pod domovima zdravlja. Zbog organizacijskih poteškoća, kao i nedostatka kadra te sredstava, podjelu u nekim županijama nije bilo moguće provesti, a stanje nije formalno regulirano do te mjere da na državnoj razini još i danas ne postoji definirani koeficijent za vozače saniteta. Zbog toga koeficijent u sanitetu, kao i drugi uvjeti rada, ovise isključivo o dobroj volji poslodavca, pa ne iznenađuje što teško nalazimo dvije županije u kojima su oni jednaki.

Istovremeno, mnogi radnici u sanitetu prema potrebama obavljaju i poslove hitne medicinske pomoći, što ih svrstava među prve žrtve fleksibilizacije rada. Nedavni javni istup vozača saniteta te medicinskih sestara i tehničara u Virovitici upozorava na razinu apsurda do koje može dovesti ovakva politika. Iako obavljaju poslove saniteta i hitne pomoći, u njihovom je slučaju radi ušteda uprava Zavoda jednostrano odlučila smanjiti koeficijent ne korigirajući pritom opis radnih zadataka. Nakon primjedbi koje su uslijedile, ista je uprava odlučila uvesti dva koeficijenta u ugovor o radu za vozače saniteta: jedan kada obavljaju svoje primarne zadatke, a drugi za vrijeme koje provedu radeći poslove hitne medicinske pomoći. Ova se opcija poslodavcu činila dovoljno velikodušnom za stavljanje u pisani oblik, na opću radost i nevjericu onih koji su imali prilike makar ovlaš pogledati dokument. Naime, radi se o pravom presedanu: dva koeficijenta u ugovoru o radu za jedno radno mjesto, kao što je tom prilikom istaknuo predsjednik Novog sindikata Mario Iveković, nešto je što zakon o radu (još) ne prepoznaje. Iako donekle humoristično, takvo ponašanje samo je još jedan u nizu dokaza intenziviranja eksploatacijskog odnosa poslodavaca spram radnika koji donosi fleksibilizacija – radnik je primoran raditi sve što poslodavac odluči, obujam posla nekontrolirano raste, sporazumijevanje o odredbama ugovora ne postoji i pravedna retribucija za obavljeni posao je ostavljena van svake rasprave. Unatoč tome što njihov slučaj služi kao primjer posljedica nepromišljenih reformi, trenutni angažman medicinskih sestara, tehničara i vozača virovitičkog saniteta pokazuje kako se dominantnim političkim trendovima ipak može suprotstaviti na lokalnoj razini, istodobno utječući na širu sliku. Oni su nakon spornih odluka uprave ustrajali – a ustraju i dalje – u tvrdnji da se njihovim pravima ne može samo tako manipulirati. Pritom su pokazali zavidnu razinu solidarnosti, sindikalno se organizirali te pružili aktivan otpor pokušaju obespravljenja, što ih čini jednim od svjetlijih primjera radničkog organiziranja u posljednje vrijeme.

Osim što su napravili važan korak za razrješavanje pojedinog slučaja, radnici virovitičkog saniteta svojim su istupom pripomogli i otvaranju šire rasprave o lošim posljedicama loših (kvazi)reformi zdravstvenog sustava. Uzmemo li u obzir trenutni političko-ekonomski kontekst u kojemu se predložene preinake planiraju provesti, kao i rezultate prijašnjih reformi, moramo se upitati koliko će rezultati masterplana i fiskalne konsolidacije u zdravstvu biti održivi. Liječnici, medicinske sestre i medicinski tehničari raspodijeljeni prema željama sanacijskih upravitelja, neminovan outsourcing nemedicinskih djelatnosti, nedovoljan priljev novih radnika te plaće koje nisu dovoljne za zaustavljanje masovne emigracije stručnog kadra, faktori su koji čine izvjesnim urušavanje već krhkog hrvatskog zdravstvenog sustava i privatizaciju sektora. Izlaz iz te situacije trebamo tražiti ne u farsi javne rasprave, već upravo u primjerima poput virovitičkog: u organizaciji i solidarnosti, odnosno, u formulaciji glavnog tajnika Novog sindikata Tomislava Kiša, akcijskoj spremnosti.

Tekst preuzet sa: Bilten.Org